21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩 北京報(bào)道
1月16日，《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》重大報(bào)告“臨床肥胖癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)”在全球發(fā)布。報(bào)告明確了“臨床肥胖癥”的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對中國肥胖癥防治帶來了深刻的影響。
無論從全球還是從中國的角度看，肥胖都已然成為重大公共衛(wèi)生問題。在我國，肥胖癥是第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)《肥胖癥診療指南（2024年版）》，我國18歲及以上居民超重率、肥胖率分別為34.3%、16.4%。研究預(yù)測，到2030年我國成年人超重肥胖率可達(dá)65.3%，歸因于超重肥胖的醫(yī)療費(fèi)用可能為4180億元人民幣，約占全國醫(yī)療費(fèi)用總額的21.5%，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將呈上升趨勢，肥胖癥防控已刻不容緩。
需要指出的是，目前在診斷肥胖癥時(shí)，主要依賴體質(zhì)指數(shù)（BMI）這一單一的身體測量學(xué)指標(biāo)，這在一定程度上限制了診斷的敏感性和特異性。上述報(bào)告提出了“臨床肥胖癥”、“臨床肥胖前期”兩種肥胖癥的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議采用一種更精細(xì)、更全面的診斷方法，列出了18條成年人臨床肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和13條兒童青少年臨床肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以更準(zhǔn)確地診斷肥胖癥并降低誤分類的風(fēng)險(xiǎn)。
多位臨床專家向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，此次發(fā)布的報(bào)告是基于肥胖，以過度的脂肪沉積為主要特征，明確了“臨床肥胖癥”是一種疾病的獨(dú)特疾病屬性，強(qiáng)調(diào)了肥胖本身以過多的體內(nèi)脂肪直接引起器官的損害或整個(gè)機(jī)體功能的改變。與傳統(tǒng)肥胖癥定義相比，新定義更強(qiáng)調(diào)了獨(dú)立于肥胖的相關(guān)疾病，而不強(qiáng)調(diào)肥胖是肥胖相關(guān)疾病的一個(gè)先兆或者是風(fēng)險(xiǎn)因素。
北京友誼醫(yī)院副院長張忠濤教授指出，報(bào)告明確了“臨床肥胖癥”是一種獨(dú)立的慢性疾病，“臨床肥胖前期”是一種肥胖狀態(tài)的概念。基于此，二者有著不同的干預(yù)措施，為臨床醫(yī)生提供更為明確的治療決策依據(jù)，為政策制定與完善提供重要依據(jù)。同時(shí)，新理念的提出，促使我們?nèi)徱暫退伎几鄦栴}。
作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥在全球并未有一個(gè)統(tǒng)一的定義。世界衛(wèi)生組織將肥胖定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積。
華中科技大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院潘安教授指出，這個(gè)定義包含兩方面內(nèi)容，首先在生理表型方面，意味著脂肪過多以及體脂含量過多；其次是已經(jīng)對健康產(chǎn)生了一定的影響。事實(shí)上，肥胖在不同個(gè)體中影響是不一樣的。但按照現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們并沒辦法很嚴(yán)格地進(jìn)行區(qū)分。
BMI（體重除以身高的平方）是目前評估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)。在我國成年人群中，BMI低于18.5 kg/m2為低體重狀態(tài)，達(dá)到18.5kg/m2且低于24kg/m2為正常體重，達(dá)到24kg/m2且低于28kg/m2為超重，達(dá)到或超過28kg/m2為肥胖癥。
“BMI并不是體脂的直接測量指標(biāo)，它也無法反映我們體脂的分布情況，同樣也無法反映在何種情況下、在何時(shí)由于體脂過多最容易引起健康問題。臨床上如果只憑借BMI過高進(jìn)行診斷，可能會出現(xiàn)過度診斷的情況，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的藥物使用或者治療方式的使用。”潘安教授說。
因此，臨床需要進(jìn)一步區(qū)分肥胖是一種健康風(fēng)險(xiǎn)，還是一種疾病。如果僅僅是健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就可以只通過減重去降低風(fēng)險(xiǎn)；如果是一種疾病，醫(yī)生則需要對患者進(jìn)行治療或者糾正，更多考慮的不僅僅是減重，同時(shí)也要關(guān)注患者的臨床癥狀、臨床器官功能損害的情況。不同情況下的側(cè)重點(diǎn)并不一樣。
上述報(bào)告基于個(gè)體層面疾病狀態(tài)，將肥胖分為“臨床肥胖癥”和“臨床肥胖前期”兩種與體內(nèi)脂肪過度增加相關(guān)的狀態(tài)。
所謂“臨床肥胖癥”，是指因?yàn)榉逝炙鶎?dǎo)致的疾病，是一種健康狀態(tài)，其中過度脂肪堆積相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯現(xiàn)，通過觀察能夠反映組織器官乃至整個(gè)機(jī)體功能異常的具體體征和癥狀，并進(jìn)行客觀記錄，從而將其診斷為一種疾病。簡而言之，該類別下的患者體脂過多，并由此帶來了器官和功能的損害，或者是身體活動(dòng)受限。
而“臨床肥胖前期”的患者，雖然BMI超標(biāo)，有些患者體脂含量也過高，但并沒有帶來器官和功能的損傷，日常活動(dòng)依然沒有受限。
張忠濤教授指出，此次關(guān)于“臨床肥胖癥”定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，標(biāo)志著肥胖癥的診斷從BMI這一單一的身體測量學(xué)指標(biāo)進(jìn)展到更科學(xué)、更全面的疾病評估，這不僅有助于明確肥胖的疾病本質(zhì)，還為肥胖癥的個(gè)體化精準(zhǔn)防治提供了全新思路。
北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授指出，在現(xiàn)有的診斷體系下很多人是肥胖，但是到了報(bào)告所提出的新標(biāo)準(zhǔn)下，大多數(shù)人可能是“臨床肥胖前期”，只有很少的人是“臨床肥胖癥”，這對我們今后臨床研究有積極意義。未來肥胖癥的臨床試驗(yàn)和治療將不再局限于內(nèi)分泌科，而是將更廣泛地融入整個(gè)醫(yī)療體系。
“內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科在肥胖癥治療中的定位，將不僅關(guān)注肥胖癥的治療，還將致力于預(yù)防‘臨床肥胖前期’進(jìn)展為‘臨床肥胖癥’。這一轉(zhuǎn)變有望推動(dòng)肥胖癥防治工作的全面開展，提高整體防治效果。此外，今后減重藥物的臨床轉(zhuǎn)換需要有改善‘臨床肥胖癥’的適應(yīng)癥，而不是只減輕體重。”紀(jì)立農(nóng)教授認(rèn)為。
新標(biāo)準(zhǔn)可以更精準(zhǔn)地為有需要治療的患者提供有效的醫(yī)療干預(yù)，如何推動(dòng)報(bào)告的落地，提高“臨床肥胖癥”患者的就醫(yī)率和就醫(yī)可及性成為下一步工作的重點(diǎn)。
國家衛(wèi)生鍵康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估綜合研究室副主任李雪表示，如果這個(gè)定義要在中國推廣，那么在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)將它定位到哪個(gè)層級是個(gè)問題。中國基層是否具有踐行臨床肥胖癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的能力，以及如何承接這些一系列的診斷技術(shù)，包括器官損害如何去評價(jià)，這套評價(jià)體系的構(gòu)建是不是完善等方面，都是需要明確的地方。
“此外，活動(dòng)受限的評價(jià)是基于國外的ADL量表，這個(gè)量表在我國是否做了信效度驗(yàn)證，基層醫(yī)生是否可以接受，這一系列問題在后期可能需要做進(jìn)一步明確，只有在這樣的前提下把它推到基層，或者一些其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才可能會可持續(xù)。”李雪補(bǔ)充道。
從另一個(gè)緯度看，“臨床肥胖癥”這一概念更多是為臨床醫(yī)生所提的，公共衛(wèi)生不會提“臨床肥胖癥”。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院李小英教授指出，從公共衛(wèi)生管理上看，目前還是比較適合用BMI，不大適合用“臨床肥胖癥”的概念。而對臨床醫(yī)生而言，則需要“臨床肥胖癥”。這其實(shí)是肥胖管理層面的分層分級問題，我們需要思考如何用有限的社會公共資源去管理目前的肥胖癥患者。未來如何把“臨床肥胖癥”落實(shí)到臨床實(shí)踐，還需要路徑化，僅靠一份報(bào)告或指南是比較困難的。
此外，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院王存川教授從減重手術(shù)的角度進(jìn)行了討論。他指出，減重手術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)有43年的歷史，目前共有24萬人接受過減重手術(shù)。在報(bào)告的基礎(chǔ)上，未來如何把減重手術(shù)簡化是發(fā)展的重點(diǎn)，越簡單，越容易執(zhí)行，出差錯(cuò)越少。比如，在18種疾病中哪些是一級，哪些是二級。特別在基層推動(dòng)落實(shí)的時(shí)候，要少發(fā)生誤解，這些都還需要做相關(guān)工作。
“醫(yī)保問題也影響著肥胖防治，因?yàn)楝F(xiàn)在每個(gè)地方還是有差異，我們減重外科有很多病人到外地去做手術(shù)可能報(bào)得更多。但到外地治療，安全性以及后期隨訪都存在問題。”王存川教授說。
對于醫(yī)保問題，李雪表示，“臨床肥胖前期”更多的是預(yù)防性干預(yù)的治療，“臨床肥胖癥”是治療的干預(yù)。從醫(yī)保的角度看，目前為止，我國預(yù)防性的所有的用藥都是由財(cái)政支出的，治療是從醫(yī)保支出的，怎么樣把這個(gè)概念梳理清楚，對于后期關(guān)于這一類疾病的醫(yī)保報(bào)銷非常重要。我們需要考慮，如果把“臨床肥胖癥”納入到了醫(yī)保報(bào)銷中，能夠?yàn)楹笃诘谋热绮l(fā)癥的治療節(jié)省多少費(fèi)用，這需要從更多的人群層面開展大規(guī)模的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。
去年6月，國家衛(wèi)生健康委等16部門聯(lián)合發(fā)布《“體重管理年”活動(dòng)實(shí)施方案》，開展為期三年的健康體重管理行動(dòng)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)體重管理支持性環(huán)境廣泛建立。
北京友誼醫(yī)院袁明霞教授指出，體重管理是一個(gè)全社會非常系統(tǒng)化的工程。我們需要對肥胖不同人群分類管理，要針對特定人群，基于不同的場景開展工作。比如從學(xué)校層面加強(qiáng)對青少年、兒童的體重管理，針對醫(yī)院等各個(gè)不同單位的在職人員開展體重管理，以及從基層的角度開展更大范圍的體重管理。
體重管理重要的是如何阻斷從“臨床肥胖前期”到“臨床肥胖癥”。上海市第十人民醫(yī)院朱江帆教授指出，從中國的情況來看，肥胖癥是社會發(fā)展的產(chǎn)物。最主要原因在于“卷”“動(dòng)”“吃”三方面。“卷”所帶來的壓力是導(dǎo)致肥胖非常重要的因素，我們應(yīng)該積極調(diào)整；“動(dòng)”則是現(xiàn)代便捷的交通工具使得人們運(yùn)動(dòng)量變小，我們應(yīng)當(dāng)加大日常的運(yùn)動(dòng)量；“吃”則需要食品工業(yè)生產(chǎn)出既好吃，熱量又非常低的食物。
如何減少普遍存在的對肥胖癥人群的偏見和污名化，被認(rèn)為是體重控制較大的障礙。通過廣泛動(dòng)員社會資源加入，形成良好的支持性環(huán)境，可以降低“臨床肥胖前期”的患病率和預(yù)防“臨床肥胖前期”向“臨床肥胖癥”轉(zhuǎn)化。
四川省人民醫(yī)院江華教授指出，關(guān)于污名化，首先和歧視相關(guān)，這導(dǎo)致很多人認(rèn)識不到肥胖本身是一種疾病，也使得其陷入惡性循環(huán)不愿意就醫(yī)。需要臨床醫(yī)生有基礎(chǔ)的識別精神心理問題的能力。同時(shí)，精神和心理衛(wèi)生中心的專家也要參與，在診治的過程中只用藥物、營養(yǎng)方法等，可能不足以改變患者的行為習(xí)慣，需要精神和心理科適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)。
“我們也需要?jiǎng)訂T更多的社會資源，目前關(guān)注最新標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生主要還是在三甲醫(yī)院，但患者最終還是要回歸生活。一個(gè)很重要的路徑是回到社區(qū)，讓家庭醫(yī)生參與進(jìn)來，這是管理患者非常重要的一環(huán)。”江華教授說。
此外，多位專家向記者表示，在我國的肥胖防治事業(yè)中，還需要關(guān)注肥胖癥研究的多學(xué)科融合趨勢，鼓勵(lì)多學(xué)科共同參與肥胖癥的研究和治療，以提高整體防治效果。
肥胖的多學(xué)科診療模式是以患者為中心，相關(guān)學(xué)科的專家聯(lián)合為患者提供精準(zhǔn)化、全方位、高質(zhì)量的體重管理方案，以基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科、一站式為特點(diǎn)，通過醫(yī)患共同決策，為患者提供科學(xué)化、個(gè)性化、可依從、可持續(xù)的減重方案，使患者不僅能有效減重，而且還能長期維持健康體重。
隨著新指南、新標(biāo)準(zhǔn)的推出，我國的肥胖防治事業(yè)也在穩(wěn)步向前發(fā)展。未來，業(yè)內(nèi)專家將在實(shí)踐中不斷完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。
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